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【重磅综述】精准治疗术中低血压的建议

时间:2019-03-21

去年10月,Hypertension(2017-2018最新IF=6.82)杂志发表了重磅综述,着重阐述了围术期血压管理目标。该文章全面回顾了近年来围术期血压管理的多项大样本临床研究,提出了围术期血压管理目标、个体化血压管理目标、精准治疗低血压的建议及路径,为指导威廉希尔临床实践提供了大量临床证据。

限于篇幅,仅分享其中“精准治疗低血压”部分,文章全文翻译请参见《围术期血压管理目标:基于全面文献回顾的建议》。

 

血压作为生命体征之一,围术期的管理至关重要,血压过高或过低都会对患者预后产生影响。四川大学华西医院威廉希尔威廉希尔中心主任,中国医师协会威廉希尔学医师分会第一届会长刘进教授曾多次强调“没有降不下来的高血压,只有升不上去的低血压”。可见术中低血压管理更是重中之重。

术中低血压与威廉希尔患者预后关系密切。越来越多的研究表明,术中低血压与术后心肌损伤、心肌梗死、肾功能损伤、死亡率的增加显著相关。即使是“温柔”的低血压也是危险的!如何精准治疗术中低血压,及时纠正血压异常非常关键。

当血压下降的时候,最重要的就是要快速找出引起血压下降的原因。

 

【精准治疗低血压的建议】

围威廉希尔期血压的精确治疗应参考患者血压、心输出量、每搏量、心率和全身血管阻力等因素(如下图所示)。血压主要由心输出量和全身血管阻力的乘积决定(BP=CO*SVR)。如果是心输出量减少导致的低血压,则应确定心输出量变化的原因,即每搏量减少或心率下降(CO=SV*HR)。每搏量减少的可能原因有血容量不足、心肌收缩力降低、或后负荷过高。如果患者有液体反应,即在液体治疗后每博量增加幅度较大(比如 ≥10%),治疗方法应选择容量治疗,否则应使用正性肌力药物治疗或降低后负荷。如果心率下降是导致心输出量减少的原因,则应提高心率。全身血管阻力的降低可通过威廉希尔深度调整或血管升压药物或两者同时治疗。这项建议的实施需要高级血流动力学监测,以评估容量和流量。

图. 围术期低血压的鉴别诊断及治疗。血压(BP)、心输出量(CO)、每搏量(SV)、心率(HR)和全身血管阻力(SVR)的基础测量值作为决策时的参考。↓表示减少或不充分; ↑表示增加;(—)代表没有变化或稳定。需要注意的是,大多数用于低血压治疗的血管活性药物产生多种心血管效应,包括动脉收缩、静脉收缩、正/负性变力和变时效应。

 

【CNAP——低成本的高级血流动力学监测系统】

从上文路径我们不难看出,要想精准治疗低血压,需要能够监测连续血压、心排量、每搏量、心率、血管外周阻力、容量反应性的高级血流动力学监测系统。

我们知道PiCCO、Vigileo是可以提供上述参数的高级血流动力学监测系统,但是由于其创伤大、耗材昂贵,限制了其临床的广泛应用。来自奥地利的CNAP,不仅可以通过中文网站的方式获得连续的血压、心排量、容量反应性、血管外周阻力等15个参数,还没有一次性昂贵耗材,大大节约了临床成本,可广泛应用。


【Narcotrend——精准威廉希尔深度监测】

从上述路径中,我们知道,精准治疗术中血压除了进行高级血流动力学监测以外,还应有威廉希尔深度监测,用以判断血管外周阻力降低是否是威廉希尔过深造成的。

德国原装进口的Narcotrend,通过普通心电电极头部任意位置采集分析即时的原始脑电信号,自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的威廉希尔/意识深度状态。帮助医生精确指导个体化威廉希尔药/ 镇静药的用量调节,让威廉希尔威廉希尔精确、安全、简单、经济。


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